La Tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas más comunes y mortales en el mundo. La tuberculosis pulmonar es una enfermedad definidora de SIDA y los pacientes con infección por VIH tienen 100 veces más la probabilidad de desarrollar tuberculosis que aquellos VIH negativos.

Es una enfermedad ocasionada por Mycobacterium tuberculosis, que es un bacilo (bacteria) de muy lento crecimiento. Es una infección que predominantemente afecta el pulmón, pero en un 40% de los pacientes con tuberculosis puede haber enfermedad extrapulmonar. La tuberculosis extrapulmonar puede ser linfática ( de ganglios), de sistema nervioso central ( meningitis), esqueletica ( huesos), genitourinaria ( genitales y riñon), peritoneal (abdomen) y pericardica (corazón). La tuberculosis puede presentarse con cualquier cuenta de CD4.

Tuberculosis cutánea.

En SIDA avanzado puede haber mycobacteremia y enfermedad diseminada.
Los pacientes con tuberculosis pulmonar presentan fiebre, sudores nocturnos, tos y disnea ( dificultad para respirar) progresiva en semanas a meses, también hay pérdida de peso, anorexia ( falta de apetito) y escalofrios. A la revisión clínica puede haber fiebre, taquicardia( aumento de la frecuencia cardiaca), taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y linfadenopatia ( crecimiento de ganglios ). En la radiografia de tórax se observan infiltrados alveolares o intersticiales con un patron reticular o bien lesiones calcificadas.

El diagnóstico se confirma al aislar en cultivos a la bacteria Mycobacterium tuberculosis de alguna fuente corporal (orina, líquido cefalorraquídeo, expectoración , etc), por ejemplo, para tuberculosis pulmonar se deben examinar tres muestras de expectoración tanto para tinción como para cultivo.

Para meningitis tuberculosis se puede requerir multiples muestras de LCR y grandes volúmenes obtenidos por punción lumbar y/o cisternal. La prueba de tuberculina o PPD positivo ( >5 mm de induración ) indica exposición o contacto previo con la bacteria Mycobacterium tuberculosis.
El tratamiento se puede dar con fármacos como etambutol, isoniazida, pirazinamida, rifampicina y/o estreptomicina.

En el caso de una infección aguda se requiere que todos los pacientes con tuberculosis pulmonar tengan aislamiento respiratorio y tratamiento con 4 fármacos :isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida por 2 meses, seguido de rifampicina e isoniacida hasta completar 6 meses.

En el caso de pacientes VIH positivos es muy importante que el paciente tome el tratamiento antifímico de manera adecuada y completa y la rifampicina no se debe administar con algunos inhibidores de proteasa por lo que el médico debe realizar cambios en el esquema de tratamiento antirretroviral.

En los pacientes VIH positivos con PPD positivo y sin evidencia de enfermedad activa deben darse 12 meses de isoniacida 300 mgs diarios o bien rifampicina 600 mgs diarios mas pirazinamida 20mg/kg diarios por 2 meses como una alternativa en los pacientes que no toleran los 12 meses de isoniacida. El esquema y la duración del tratamiento antifímico depende del sitio en que se documente la infección por Tuberculosis.

Citomegalovisrus (CMV): Es un virus que causa mínimos síntomas o una infección asintomática en individuos sanos, pero que puede causar varias enfermedades cuando el sistema inmune esta afectado o no está bien desarrollado. Las enfermedades por CMV pueden afectar hasta el 40% de los pacientes con SIDA y puede disminuir la incidencia de estas enfermedades conforme se logre la reconstitución inmune con el tratamiento antirretroviral potente. En aproximadamente el 85% de los casos el CMV afecta la retina y en menos de 15% se manifiesta como una enfermedad gastrointestinal.

Sin tratamiento la retinitis por CMV es una infección progresiva y destructiva que finalmente ocasiona ceguera y generalmente ocurre en pacientes VIH positivos con cuenta de CD4 de menos de 50 celulas/ ul. Se caracteriza por que el paciente refiere pérdida de la agudeza visual unilateral, floaters y escotomas (manchas). Se diagnóstica por valoración de fondo de ojo (fundoscopia) en donde se aprecian lesiones granulares o blancas algodonosas con hemorragias. La citopatología de retinitis por CMV inicialmente hay adelgazamiento y despues hay necrosis y edema de todos los bordes de la retina.

La enfermedad gastrointestinal puede afectar el tubo digestivo bajo (Intestino grueso o colon) y alto (esófago y estomago). En el tubo digestivo alto puede ocasionar ulceración, disfagia, odinofagia (esofagitis), o dolor epigastrico (gastritis) con pérdida de peso secundaria (desgaste) y, en la de tubo digestivo bajo generalmente se manifiesta como diarrea y pérdida de peso. Se diagnóstica mediante biopsia y estudio citopatológico.

La enfermedad neurológica ocurre en etapas muy avanzadas de la infección por VIH y frecuentemente se diagnóstica postmortem. Puede haber encefalitis, mielitis, neuritis y poliradiculopatia. Se diagnóstica por cultivo e histopatología.

El tratamiento se lleva a cabo con ganciclovir, foscarnet o cidofovir ya sea de manera intravenosa o mediante implantes intraoculares y hay tratamientos en la fase aguda y de mantenimiento, pero actualmente no se recomienda profilaxis primaria.

El tratamiento anti-VIH (o antirretroviral) altamente activo (TAVA) tiene varios objetivos:
1. Clínico. Prolongar la vida y mejorar la calidad de vida.
2. Virológico. Reducir la carga viral hasta lo indetectable, por el mayor tiempo posible, para detener la evolución de la enfermedad y disminuir el riesgo de resistencia viral.
3. Inmunológico. Reconstituir el sistema inmune, al inducir el incremento del número y la función de los linfocitos CD4.
4. Terapéutico. Dar la mejor opción terapéutica: la de mayor eficacia y menor efectos adversos, adecuada con las características del paciente.
5. Epidemiológico. Reducir la transmisión de VIH.

El apego estricto de las personas con VIH a la combinación de medicamentos anti-VIH es ESENCIAL para: 1) obtener el MÁXIMO BENEFICIO terapéutico, 2) MANTENER LA INHIBICIÓN de la replicación viral y 3) PREVENIR el desarrollo de resistencia.

Existe una relación directa entre una mala adherencia y la complejidad del régimen de medicamentos, la cantidad de fármacos incluidos y la medida en la que el régimen interfiere con la vida cotidiana del paciente.

Además, los tratamientos combinados suelen asociarse a efectos secundarios severos, que incluyen reacciones transitorias tales como diarrea, astenia, naúsea y vómitos, así como con efectos más duraderos como hipoestesia oral y neuropatía periférica.

En conjunto, la complejidad de los regímenes y el perfil de efectos secundarios contribuyen a que la adherencia sea un obstáculo crítico que debe ser superado para que los pacientes puedan beneficiarse con los nuevos y potentes tratamientos combinados. La adherencia es un factor que puede ser modificado.

Razones para pasar por alto medicaciones.
1. La principal razón es simplemente el olvido,
2. El segundo motivo se relaciona con el hecho de que el paciente está ocupado en otras actividades y por ello, se encuentra fuera de casa o está demasiado atareado.
3. El tercer motivo son los efectos secundarios o el sentirse enfermo.
4. Otro motivo es un estado depresivo y estados de ánimo negativos relacionados.
5. El consumo de drogas y alcohol se encuentra entre los posibles factores que pronostican la falta de adherencia para tomar los medicamentos, pero esta relación puede deberse al efecto que produce el consumo de drogas sobre la vida cotidiana, más que un efecto directo de las drogas.
6. Las enfermedades mentales y el menoscabo cognoscitivo severos y persistentes, constituyen obstáculos significativos para la adherencia.

Intervenciones para mejorar la adherencia:
1. Adaptación del régimen a los hábitos de vida del paciente,
2. Explicación de los beneficios clínicos del tratamiento y
3. el apoyo telefónico.
4. Existen también grupos de enfermeras, trabajadores sociales u otros profesionales de la Salud que distribuyen las píldoras para los pacientes en cajas diarias, realizan el recuento de píldoras, proporcionan asesoramiento y apoyo telefónicos.
5. La simplificación de regímenes de tratamiento combinado contribuirá en gran medida a eliminar el problema de adherencia, aunque se sabe que el número de tabletas no es tan importante para los pacientes como que el régimen de tratamiento sea adecuado a su vida cotidiana.
6. Se deben desarrollar y evaluar programas de intervención que aborden los factores psicológicos, fisiológicos, socioculturales y ambientales asociados con la falta de adherencia en distintas poblaciones, tanto en el mundo desarrollado como en países en vías de desarrollo. Estos programas deben ser adaptados a las distintas poblaciones y grupos culturales.

Estrategias para medir la adherencia:
1. tapas electrónicas que cuentan cuantas veces se abren y se cierran los frascos de píldoras,
2. el recuento estándar de píldoras,
3. la determinación directa de los niveles del fármaco en el cuerpo,
4. la observación directa,
5. los diarios,
6. las entrevistas y
7. los cuestionarios autoaplicables.

Cada una de estas alternativas tiene ventajas y desventajas.

Los resultados de estas intervenciones seguramente contribuirán significativamente para prevenir la replicación viral durante el tratamiento y así, ayudaría a las personas que viven con VIH/SIDA a lograr los beneficios que ofrecen para su salud los tratamientos combinados.

Las razones por las que no se logra reducir la carga viral o ésta disminuye inicialmente y vuelve a aumentar son muchas:
1. Factores del huésped que afectan la farmacocinética del fármaco, por ejemplo: diarrea, mala absorción.
2. Indicación de combinaciones o dosis de fármacos que no llegan a ser óptimas.
3. Desarrollo de resistencia a fármacos.
4. No adherencia al tratamiento.